BERN. Bei der Frage, mit welcher Strategie man akute Brustschmerzen bei Niedrigrisikopatienten abklären soll, sind sich internationale Fachgesellschaften uneins. Während die Leitlinien der US-Gesellschaften AHA und ACC funktionelle Tests wie Stressecho und MRT als initiale Maßnahmen empfehlen, setzt das britische NICE-Institut auf die koronare CT-Angiografie als Verfahren der ersten Wahl; funktionelle Tests sollen demnach erst bei unklaren Ergebnissen angewendet werden.

Ein Team mit Forschern aus der Schweiz, Griechenland, Großbritannien und Kanada hat nun die verschiedenen nichtinvasiven Strategien verglichen (BMJ 2018; 360: k504). Dabei nahmen sie sich ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien vor: 18 der Studien umfassten Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit niedrigem Risiko, definiert als Brustschmerz in Ruhe über mindestens fünf Minuten in den vergangenen 24 Stunden, wobei der EKG-Befund und der Troponintest negativ sein sollten (n = 11329). In zwölf weiteren Studien bestand die Population aus Patienten mit Verdacht auf stabile KHK (n = 22062).

Als primärer Endpunkt diente eine weiterführende Diagnostik in Form einer invasiven Koronarangiografie sowie jegliche koronare Revaskularisierung. Zu den überprüften Tests bei den Patienten mit Niedrigrisiko-ACS gehörten Stressecho, Kardio-MRT sowie Belastungs-EKG. Vor allem die ersten beiden Strategien mündeten deutlich seltener in eine invasive Koronarangiografie als die initiale CT-Angiografie (Odds Ratio 0,28 beziehungsweise 0,32) Für das Belastungs-EKG lag die OR bei 0,53.

Die CT-Angiografie war bei diesen Patienten auch das Verfahren, das am häufigsten eine Revaskularisierung nach sich zog. Demgegenüber lagen die Raten für das MRT bei 0,17, für das SPECT-MPI* bei 0,57 und für den jeweiligen diagnostischen Standard bei 0,68. Keine der untersuchten Strategien hatte Einfluss auf die Rate der nachfolgenden Infarkte.

Bei Patienten mit Verdacht auf stabile KHK schnitten Stressecho (OR 0,24) und SPECT-MPI (OR 0,57) im Hinblick auf weiterführende Tests im Vergleich mit der CT-Angiografie am besten ab. Die häufigsten Nachuntersuchungen in Relation zu den anderen Verfahren zog das Belastungs-EKG nach sich. Im Hinblick auf Tod und Herzinfarkt konnten für diese Patienten keine belastbaren Aussagen getroffen werden.

Die Studie habe gezeigt, so das Team um George C. M. Siontis vom Inselspital Bern, dass eine Strategie auf der Basis der CT-Angiografie bei Niedrigrisiko-ACS-Patienten eine vergleichsweise hohe Rate an Überweisungen zur invasiven Koronarangiografie sowie an Revaskularisierungen zur Folge habe, wobei in so manchem Fall keine Ischämie nachweisbar sei. Hochsensitive Troponin-Assays seien in der Metaanalyse nur in einer Minderzahl von Fällen zum Einsatz gekommen; sie könnten bei dieser Patientengruppe dazu dienen, unnötige diagnostische Maßnahmen zu verhindern. Allerdings müsse man sich bewusst sein, dass erhöhte Werte auch bei nichtkoronaren Erkrankungen aufträten.

Auch bei Patienten mit Verdacht auf stabile Angina pectoris sprechen die Ergebnisse den Experten zufolge für eine initiale Strategie basierend auf funktionellen Tests . Die CT-Angiografie als erste Wahl wird dagegen von den Daten nicht unterstützt.

*Single photon emission computed tomography-myocardial perfusion imaging