Krieg der NOAK Händler?

NOAK Hersteller scheinen sich zu bekriegen, die einen werfen den anderen unlautere Werbung vor, währenddem die anderen mit Hypothesen generierenden Studien (z.B. postmarketing Studie von Hohnloser) die Meinung der Aerzteschaft beeinflussen. Leider haben gewisse Firmen die ethischen Grundpfeiler der Kommunikation zwischen Arzt und Pharma verlassen. Die Marketingabteilungen machen Druck auf die Pharmavertreterinnen und Pharmavertreter, das wording in der Kommunikation ist unsauber und tendenziös. Wenn dann auf Nachfrage zugegeben wird, dass man das macht, weil die andere Firma das eigene Produkt mit unlauteren Mitteln angreift, haben die NOAK Hersteller offenbar nicht begriffen, dass sie sich mit solchen Strategien selber an die Wand fahren. Übrigens: interessant wird nun sein, wie die Preise durch das BAG angepasst werden. NOAK A vs B erzeugt auf 10’000 behandelte nämlich einen Preisunterschied von 1 Mio. Franken pro Jahr.

Stress-Echokardiographie bei Brustbeschwerden

Brustschmerz abklären: Hier sind funktionelle Tests effizient

Inwieweit lässt sich das Symptom Brustschmerz mithilfe nichtinvasiver funktioneller Tests abklären? Ein Expertenteam hat verschiedene Verfahren jetzt in einer Analyse verglichen.

Von Elke Oberhofer

MRT, Stressecho oder CT-Angiografie: Forscher haben untersucht, welches Verfahren sich zur Abklärung von Brustschmerz bei Niedrigrisikopatienten am besten eignet. © digitalefotografien/stock.adobe.com

BERN. Bei der Frage, mit welcher Strategie man akute Brustschmerzen bei Niedrigrisikopatienten abklären soll, sind sich internationale Fachgesellschaften uneins. Während die Leitlinien der US-Gesellschaften AHA und ACC funktionelle Tests wie Stressecho und MRT als initiale Maßnahmen empfehlen, setzt das britische NICE-Institut auf die koronare CT-Angiografie als Verfahren der ersten Wahl; funktionelle Tests sollen demnach erst bei unklaren Ergebnissen angewendet werden.

Ein Team mit Forschern aus der Schweiz, Griechenland, Großbritannien und Kanada hat nun die verschiedenen nichtinvasiven Strategien verglichen (BMJ 2018; 360: k504). Dabei nahmen sie sich ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien vor: 18 der Studien umfassten Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit niedrigem Risiko, definiert als Brustschmerz in Ruhe über mindestens fünf Minuten in den vergangenen 24 Stunden, wobei der EKG-Befund und der Troponintest negativ sein sollten (n = 11329). In zwölf weiteren Studien bestand die Population aus Patienten mit Verdacht auf stabile KHK (n = 22062).

Als primärer Endpunkt diente eine weiterführende Diagnostik in Form einer invasiven Koronarangiografie sowie jegliche koronare Revaskularisierung. Zu den überprüften Tests bei den Patienten mit Niedrigrisiko-ACS gehörten Stressecho, Kardio-MRT sowie Belastungs-EKG. Vor allem die ersten beiden Strategien mündeten deutlich seltener in eine invasive Koronarangiografie als die initiale CT-Angiografie (Odds Ratio 0,28 beziehungsweise 0,32) Für das Belastungs-EKG lag die OR bei 0,53.

Die CT-Angiografie war bei diesen Patienten auch das Verfahren, das am häufigsten eine Revaskularisierung nach sich zog. Demgegenüber lagen die Raten für das MRT bei 0,17, für das SPECT-MPI* bei 0,57 und für den jeweiligen diagnostischen Standard bei 0,68. Keine der untersuchten Strategien hatte Einfluss auf die Rate der nachfolgenden Infarkte.

Bei Patienten mit Verdacht auf stabile KHK schnitten Stressecho (OR 0,24) und SPECT-MPI (OR 0,57) im Hinblick auf weiterführende Tests im Vergleich mit der CT-Angiografie am besten ab. Die häufigsten Nachuntersuchungen in Relation zu den anderen Verfahren zog das Belastungs-EKG nach sich. Im Hinblick auf Tod und Herzinfarkt konnten für diese Patienten keine belastbaren Aussagen getroffen werden.

Die Studie habe gezeigt, so das Team um George C. M. Siontis vom Inselspital Bern, dass eine Strategie auf der Basis der CT-Angiografie bei Niedrigrisiko-ACS-Patienten eine vergleichsweise hohe Rate an Überweisungen zur invasiven Koronarangiografie sowie an Revaskularisierungen zur Folge habe, wobei in so manchem Fall keine Ischämie nachweisbar sei. Hochsensitive Troponin-Assays seien in der Metaanalyse nur in einer Minderzahl von Fällen zum Einsatz gekommen; sie könnten bei dieser Patientengruppe dazu dienen, unnötige diagnostische Maßnahmen zu verhindern. Allerdings müsse man sich bewusst sein, dass erhöhte Werte auch bei nichtkoronaren Erkrankungen aufträten.

Auch bei Patienten mit Verdacht auf stabile Angina pectoris sprechen die Ergebnisse den Experten zufolge für eine initiale Strategie basierend auf funktionellen Tests . Die CT-Angiografie als erste Wahl wird dagegen von den Daten nicht unterstützt.

*Single photon emission computed tomography-myocardial perfusion imaging

Studienergebnisse

– Bei niedrigem Risiko für ein akutes Koronarsyndrom mündeten Stressecho und Kardio-MRT deutlich seltener in eine invasive Koronarangiografie als die initiale CT-Angiografie .

– Bei Verdacht auf stabile KHK schnitten Stressecho und SPECT-MPI im Hinblick auf weiterführende Tests im Vergleich mit der CT-Angiografie am besten ab.

Konklusion Kardiolab: Die Stress-Echokardiographie ist sowohl bei akuten und stabilen Koronarsyndromen der MRT, der MPS ebenbürtig und betreffend unnötigen weiteren Abklärungen mit Herzkatheter der CT Untersuchung überlegen.

Odyssey Studie positiv

Odyssey …

…with an average LDL reduction estimated of Kardiolab to be 1.13 mmol/l or 50%. In Fourier, LDL reduction was 59%.

…was stopped after a median time of 2.8 years in 19’000 participants. Fourier was stopped after 2.2 years in 27’564 participants.

…patients were 4 years younger than Fourier patients.

…had a 10 year CTT endpoint of about 40%, Fourier 50%.

…had a 10 year absoute risk reduction of 5.7% (NNT 18), Fourier 8.6% (NNT 12)

…had a relative risk reduction of 13%, Fourier 17%

 

Populistischer Berset

Heue in Medinside erschienen: In einer Demokratie sind ergebnisoffene Diskurse normal. Bundesrat Berset täte gut daran diejenigen Fragen zu stellen, die sich aus der Tabelle zwangslos ergeben. Die wissenschaftlichen Antworten in Form einer unabhängigen Versorgungsforschung werden von Bürgerinnen und Bürgern erwartet. Populistische Schnellschüsse sind nicht die Lösung der anstehenden Probleme.

Smarter Medicine

Hier mein Beitrag zu smarter medicine, unter Besprechung von Aspketen der Philosophie, der Sprachnormierung, der Implikationen, den statistischen Fragen, den Rechtsaspekten, die Rolle der SAMW (insbesondere smarter medicine und Euthanasie – aber lest selber) und weiterführende Links auf www.smartermedicine.info

Smarter Medicine mit seinem Narrativ „choosing wisely“ ist eine utilitaristische Bewegung. Ziel ist die Unterordnung medizinischer Indikationsentscheide unter den gesundheits-ökomischen Imperativ.

Die Propagierung dieses Narrativs in der Gesellschaft, nicht zuletzt durch die Ärzteschaft und die SAMW/ZEK selbst, ist mehr als eine Irritation für die Medizin. Es geht um die Zerstörung der normativen Kraft der Medizin als wissenschaftliches und soziales Gebilde.

Will die Medizin sich nicht abschaffen lassen, muss sie ein Gegennarrativ entwickeln. An die Stelle von „smarter medicine“ tritt die „normative medicine“.

Smarter medicine hat zu einem Dammbruch der Patientenversorgung ausserhalb der Medizinischen Wissenschaft geführt. Dazu als Warnung, wie weit die heutigen Entwicklung geht, das Dammbruch Argument im Papier der Nationalen Ethik-Kommission «Beihilfe zum Suizid» Stellungnahme Nr.9/2005:

„Das Dammbruch-Argument setzt sich aus zwei Elementen zusammen: Das eine ist logisch-begrifflich, das andere soziologisch-empirisch. Mit der Legalisierung der Suizidhilfe – so das erste Element – sei man aus Kohärenzgründen gezwungen, in verwandten Bereichen, etwa in der Frage der aktiven Sterbehilfe, auch Konzessionen einzugehen. Die Zulassung der Suizidhilfe ziehe – so das zweite Element – auch die Gefahr von Missbräuchen nach sich, namentlich des Abgleitens in die unfreiwillige Sterbehilfe. Der Akzent liegt hier auf einer unterstellten psychosozialen Veranlagung des Menschen, zunehmend Praktiken zu akzeptieren, die es mehr und mehr an Respekt für das menschliche Leben fehlen lassen. Durch die Suizidhilfe könnte, so die Befürchtung, der gesellschaftliche Druck anwachsen, zu sterben, wenn das eigene Leben für andere eine Last darstellt. Eine Liberalisierung des assistierten Sterbens könne dazu führen, dass sich die Gesellschaft auf diesem Weg die Kosten spart, die für eine menschenwürdige Pflege nötig wären.“

Karotis Plaques in der Kardiologie

Die Studie

Gemäss einem Bericht im JACC Cardiovascular Imaging hat bei V.a. koronare Herzkrankheit die Plaquemenge in den Karotiden einen unabhängigen prognostischen Wert. Verglichen wurde die Vortest-Wahrscheinlichkeit, das Resultat der Belastungs-Echokardiographie und die Anzahl Plaques in den Karotiden.

Literaturhinweis

Mein Kommentar:

Dies bedeutet für die tägliche klinisch-kardiologische Praxis, dass die Integration der Karotisplaques in das Management der Patientinnen und Patienten bald ein allgemeiner Standard werden muss. Allerdings, an den Universitäten wird den auszubildenden Kardiologinnen und Kardiologen die Ausbildung für die Erfassung der Bedeutung der Karotisplaque vorenthalten bleiben. Es ist nämlich aufgrund der Arbeitsteilung so, dass die Karotis den Angiologinnen und Angiologen gehört. Ebenso ist die Ausbildung in der Erfassung von echten Ischämien während der ergometrischen Belastung anhand der physikalischen Belastungs-Echokardiographie mangelhaft. Man setzt weiterhin auf die Ergometrie und überlässt die weitere Diagnostik der Koronarbildung (funktionell und anatomisch) den Radiologen.

 

Plaque Regression unter Statinen

Predictors of carotid plaque progression over a 4-year follow-up in the Reykjavik REFINE-study

Background and aims:

Carotid plaque is an arterial marker suggested as a surrogate end point for cardiovascular
disease. The aim of this study was to examine the association of risk factors at visit 1 with
plaque formation and progression of total plaque area (TPA) during follow-up.

Methods:

We examined 1894 participants (50e69 years of age) in the population-based REFINE (Risk
Evaluation For INfarct Estimates)-Reykjavik study.

Results:

Among those with no plaque at baseline, plaque formation was associated with low density
lipoprotein, sex, waist, former smoker and physical activity. Furthermore, both the Icelandic Heart Association
(IHA) coronary heart disease (CHD) risk score and the atherosclerotic cardiovascular disease
(ASCVD) risk score were highly associated with plaque formation in these individuals (p < 0.001) and a
better cardiovascular health score was protective. In those with plaque present at baseline, metabolic
syndrome was associated with increased risk, while older age and statin use were associated with
reduced risk of new plaque formation. Statin use was the only factor associated with the relative TPA
progression, where participants not on treatment had 5.7% (p¼0.029) greater rate of progression
compared with statin users.

Conclusions:

A number of conventional risk factors at visit 1 were individually associated with plaque
formation, also when combined into CHD and ASCVD risk scores, but not with the relative progression in
TPA. Medical intervention with statins can reduce the relative progression rate of TPA in the general
population with low

Link online Pubmed

Link zur Originalarbeit

Wie Prävention funktioniert

Die Kosten im Gesundheitswesen sollen durch mehr Prävention gesenkt werden. Gesundheitsförderung ermahnt zu gesundem Leben ohne Rauchen, Übergewicht und Fehlernährung. Doch genügt das?

Was sind denn eigentlich die Ziele der Prävention? Schützt gesundes Leben vor Krankheit, und wie lange? Welches ist der Zusammenhang zwischen Risiko und Jahre in Gesundheit?

Fragen wir die universitäre Medizin, erhalten wir keine klaren Antworten. Die Tendenz geht jedoch weg von der Medikalisierung in der Prävention, auch wegen der Kosten. Genügt das?

Hier die Antworten:

  • Es genügt nicht
    • Einzelne Risikofaktoren erhöhen das Moribiditätsrisiko
    • Kardiovaskuläre Risikofaktoren erhöhen die Gesamtmorbidität
  • Kurze Abschätzung des Krankheitsrisikos
    • AGLA Risiko mit 2.3 multiplizieren, ergibt das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVR)
    • Bei Frau CVR mit 3 multiplizieren, ergibt allgemeines Krankheitsrisiko für die nächsten 10 Jahre (Literatur: www.docfind.ch/com.pdf). Bei Männer CVR mit 2.6 multiplizieren.
    • Der Gesamtfaktor für Männer beträgt somit 2.3 mal 2.6 = 6, für Frauen 2.3 mal 3 = 6.9 oder aufgerundet 7.
    • Beispiel: Frau mit 4% AGLA Risiko in 10 Jahren hat ein 4 mal 7 = 28% Erkrankungsrisiko in 10 Jahren.
  • Die Prävention soll dazu führen, dass jemand zu 90% die nächsten Jahrzehnte gesund bleibt.
    • Die Formel zur Berechnung der gesunden Jahre mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% lautet: (10 geteilt durch Risiko) mal 10.
    • Beispiel: das Risiko beträgt 20%, somit 10 geteilt durch 20 gibt 0.5 mal 10 ergibt 5. Diese Person hat also 5 Jahre, um zu 90% gesund zu bleiben. Wenn diese Person 50 Jahre alt ist, dauert es nur bis 55 Jahre, dass dann eine von neun krank wird.
    • Senken wir dieses Risiko von 20% auf 10%, gewinnt diese Person somit 5 Jahre in Gesundheit. Hier bleiben also 9 von 10 Personen gesund bis 60.
  • Die Graphik am Schluss zeigt, wie die hohe Wahrscheinlichkeit, zu 90% gesund zu bleiben, ab einem Risiko unter 5% exponentiell ansteigt.
  • Erst, wenn wir minimale Risiken anstreben, also alle, ja, alle Risikofaktoren so gut wie möglich behandeln, erreichen wir eine Kompression der Krankheit auf das Lebensende hin. Das spart enorme Kosten, Leid und Krankheit.
  • Zu den allgemein krank machenden Risikofaktoren gehören Rauchen, Diabetes, Übergewicht, Cholesterin und Blutdruck.
    • Hier müssen wir ansetzen mit folgenden Zielwerten
    • Blutdruck 120 mm Hg, LDL 1.8 mmol/l, BMI 20-25, keine Zigaretten.
  • Wenn wir es nicht schaffen, das Risiko möglichst tief zu halten, wird unsere älter werdende Bevölkerung vermeidbare Krankheiten erleiden und damit auch zu den Kosten im Gesundheitswesen beitragen.
  • Halbe Prävention funktioniert nicht.
  • Kardiolab Online setzt sich dafür ein, dass die Preise für die Versorgung in der Prävention akzeptabel bleiben.
  • weiterführende Informationen auf deutsch und auf englisch.