Der Irrtum der Gesundheitsökonomie

Die Aufgabe

Die Gesundheitsökonomie hat empirisch nicht abgesicherte Modelle entwickelt, um die Effekte der Medizin in eine Relation zu den Kosten zu berechnen.

Die Methode

Die Kosteneffektivität wird ermittelt, indem der Zuwachs von Lebensjahren in guter Lebensqualität (QALY) im Nenner und die Kosten hierfür im Zähler aufgeführt werden

Der Irrtum

Die Effekte der Medizin auf die Gesellschaft werden ausgeblendet (sog. Indirekte Kosten), weil die Daten fehlen. Man ersetzt diese durch ein Phantasieprodukt (QALY)

Die Folgen

Die Gesundheitsökonomie schätzt medizinische Effekte falsch ein und lässt kosteneffektive Medizin als kostenineffektiv erscheinen. Das Vertrauen in die Medizin wird zerstört und damit notwendige Therapie verhindert oder verspätet geleistet, mit Kostenfolge und Problemen mit der Patientensicherheit.

Der Grund

Warum verhält sich die Gesundheitsökonomie auf diese Weise? Wir wissen es nicht. Wir vermuten aber, dass das Narrativ der angeblich zu teuren Medizin mit willkürlichen Modellen «bewiesen» und die entsprechenden politischen Massnahmen damit «wissenschaftlich» durchgesetzt werden können.

Der VEMS meint

Es ist höchste Zeit, dass die Bevölkerung die Gesundheitsökonomie als Rationierungsmethode verstehen lernt und Korrekturen bei der Effektivitätsbewertung einleitet. Auf dem Spiel stehen vermeidbare Krankheiten, Rationierung von Medizin bei Alten und Gebrechlichen und Freiheit, sich am häufig falsch berechneten Lebensende-Zeitpunkt nicht selber töten zu müssen.  

Grundlagen von VEMS Erkenntnissen

Die Erkenntnisse des VEMS basieren auf Beobachtungen und Studien. Die erarbeiteten Grundlagen sind komplex und nicht leicht zugänglich. Mit den folgenden Informationen können die Grundlagen eingesehen und die Erkenntnisse nachvollzogen werden.

Hauptproblem stellen die Falschberechnungen und Trugschlüsse der Gesundheitsökomonie dar. Dieses Problem betrifft Medikamente, Arzt- und Spitalprofile und führt zu einer umfassenden Fehlbeurteilung des Mehrwerts der Medizin in der Gesellschaft.

Fehlberechnung der Kosteneffizienz von Statinen:

Korrespondenz mit Prof. Felder https://docfind.ch/QALYFelder122014.pdf

Falsifikation des SMB Statinberichts: https://cardiovascmed.ch/article/doi/cvm.2017.00475

Abgelehnter Teaching Artikel Schweiz. Arztezeitung: https://michelromanens.ch/wp-content/uploads/2021/03/VEMS-QALY-SAEZ.pdf

QALY Artikel SMW inkl. Peer Review, demnächst Publikation: https://varifo.ch/wp-content/uploads/2021/03/SMW-D-20-00354_R1_FINAL.pdf

https://varifo.ch/wp-content/uploads/2021/03/SMW-D-20-00354_R2.pdf

BAG HTA Bericht Statine

AGLA / Schweiz. Herzstiftung falsche Etikettierung des Risikos

SRF Beitrag Puls 2017, Ombudsstelle https://www.srf.ch/sendungen/puls/schlussbericht-zu-puls-beitrag-ueber-cholesterinsenker

Gutachten Varifo https://www.docfind.ch/VarifoGutachten2019.pdf

Felder in der NZZ; Statine 210 000 Fr pro QALY https://michelromanens.ch/wp-content/uploads/2021/03/Felder1216.pdf

Irreführende Qualitätskontrollen und Profilierung von Spitälern und Ärzten:

Publikumsvortrag KSO 2016 mit BAG https://michelromanens.ch/wp-content/uploads/2021/03/VEMSQuality230316.pdf

Webpage zu Hospital Profiling

WZW Verfahren, Main Page

Die politische Zwangsneurose

Die Covid-19 Pandemie ist gekennzeichnet wie jede Pandemie durch das zerstörerische Potential auf Gesellschaft, Prosperität und verlorene Lebensjahre. Gesetzmässig erfolgt gemäss den Erkenntnissen der Epidemiologie die Verbreitung exponentiell, mit langsamem Ansteigen der Zahl der Infizierten am Anfang und explosionsartig und nicht mehr kontrollierbarem Ansteigen der Zahl Infizierten am Schluss. Bei allen Diskussionen, welche von übertriebenen Lockdown-Szenarien ausgehen, muss dies berücksichtigt bleiben.

Die Wissenschaft und Big Pharma haben in einer beispiellosen und sehr effizienten konzertierten Aktion innerhalb von Monaten (!) auf diese Bedrohung Lösungen geliefert mit Impfstoffen und Test Kits. Aktuell leidet die Welt an einer Impfstoffknappheit, obwohl die Herstellung zahlreicher Impfstoffe technisch gelöst ist. Ungelöst ist die Produktionsmenge. Hierfür hätte es am Anfang höhere Preise gebraucht, damit über die Impfstoffpreise die Produktionseinheiten querfinanziert worden wären.

Die pandemische Zwangsneurose der Regierungen, vorab in der Schweiz und in Europa, hat dies erfolgreich verhindert. Die Folge davon ist, dass das Virus nun Zeit gewonnen hat, zu mutieren, was zu neuen und sehr teuren Bekämpfungsmassnahmen führen wird. Auch Schweizer Startups hätten mal 100 000 Fr gebraucht, um einen Schweizerischen Impfstoff herzustellen, doch angeblich darf man mit Bundesgeldern die private Industrie nicht unterstützen (Seco hat dem allerdings widersprochen). Der entsprechende Impfverzug kostet die Schweiz 100 Mio Fr pro Tag und der folgende Impfnationalismus ist bereits schier unbezahlbar und tausendfach tödlich.

Besonders unbekümmert handelte die Regierung im Verstatten der zweiten Welle. Brisante wissenschaftliche Papiere wurden einfach schubladisiert. Ist das eigentlich nicht kriminell?

Ohne Wissenschafts-Skeptizismus, angeblich toxische Pharmapreise und dem Verlust des ethischen Kompasses ist das Verhalten dieser Politiker nicht zu verstehen. Das Ergebnis dieser Zwangsneurose ist neben den vielen zusätzlichen Todesfällen eine massive Verteuerung der Problemlösungsaktivitäten gepaart mit einem zunehmenden Stress in der Gesellschaft.

Es ist nicht die Wissenschaft und nicht die Big Pharma, die das zu verantworten haben. Die irrationalen Ängste von PolitikerInnen gegenüber Wissenschaft und Big Pharma sind toxisch für die Gesellschaft. Der ethische Hintergrund, welcher diese Entwicklung mit Hass und Unverständnis auf die – angeblich zu teure – Medizin gestattet, ist im neuesten VEMS Papier zur Bioethik aufgearbeitet.

Wie lässt sich die Mehrheit von den Corona-Impfungen überzeugen

Die Vorbehalte sind derzeit zu gross, als dass es realistisch scheint, mit den Corona-Impfungen eine Herdenimmunität zu erlangen. Dies ist aber unabdingbar, sollen wir im Laufe des nächsten Jahres schrittweise zu einem möglichst normalen Leben zurückkehren. In diesem Papier geht der VEMS möglichen Hindernissen nach, die sich einer zielführenden Überzeugungsarbeit der Bevölkerung in den Weg stellen könnten. Erstellungsdatum: Dezember 2020, Papier herunterladen

Evaluation der Chancen und Risiken von Contact-Tracing-Apps

Die elektronische Überwachung mit Contact-Tracing, wie im Artikel propagiert, ist dann sinnvoll, wenn folgende Fragen beantwortet werden können: Es gibt Personen, welche das Virus transmittieren, ohne selber krank zu sein, da funktioniert die Contact-Tracing-App wohl eher nicht. Sind das 10%, 20%, 50%? Wie viele Personen, welche andere infizieren können, werden mit der Contact-Tracing-App entdeckt? Ist sie als Test abhängig von der Basis-Reproduktionszahl R0? Und falls ja, in welchem Umfang? Wieviel Prozent der Bevölkerung muss mitmachen? Wie viele Personen, die mitmachen, werden von der Contact-Tracing-App eine Mitteilung erhalten, dass sie sich in der Nähe einer infizierten Person aufhielten? Und wie viele von diesen Personen haben sich dann tatsächlich infiziert? Sind es 10%, 50%, 99%? Wie viele Personen bleiben in der Folge unnötigerweise zu Hause, sind unnötigerweise verängstigt oder lassen sich unnötigerweise einen Rachenabstrich zu 200 Franken machen? Was ist der Effekt der Contact-Tracing-App auf die Basis-Reproduktionszahl? Wie viele Personen werden vermutlich dank der Contact-Tracing-App überleben? Wie ist das Verhältnis zum Effekt auf die Covid-19-Sterberaten der bisher erwähnten Variablen? Ab welchem Effekt auf die Sterberaten ist die Bevölkerung bereit, persönliche Daten preiszugeben? Wie ist der Tradeoff zwischen Contact-Tracing-App-Testeffekten und Datenschutz?

Als Diskussionsgrundlage haben wir ein kurzes Paper verfasst (https://www.docfind.ch/VEMSEvaluati…ngApps.pdf) und stellen einen Rechner zur Verfügung, wo interessierte Personen Effekte einer Tracing-App selber anhand der Variierung des Inputs feststellen können (http://docfind.ch/COVIDAPPBayes.xlsx).

Zum Schluss noch unsere Meinung: die Trefferquote des Nachverfolgens von Kontakten infizierter Personen ist viel höher als mit einer APP, welche einen positiv prädiktiven Wert von rund 2% hat und damit sehr gering ist. Die Tracing-APP ist eine billige Variante des Nachverfolgens und unserer Meinung nach zu billig. Es gibt aktuell genug Personen, die den Kantonen helfen könnten, die Nachverfolgung von potentiell infizierten Personen zu verbessern und auf einen quantitativen Level zu bringen, von welchem in der Epidemiologie schon lange bekannt ist, dass er sehr effektiv ist (HIV Epidemie San Francisco z.B.). Die Tracing-APP ist ein experimentelles Tool. Ist jetzt Zeit für Experimente?

Daraus ergibt sich die wissenschaftliche Fragestellung für das Experiment Tracing-APP: Goldstandard ist die Nachverfolgung von Kontakten infizierter Personen gemäss den Angaben der infizierten Personen. Wie gut detektiert die Tracing-APP diese Personen?

COVID-19 und Utilitarismus – Versuch einer medizinethischen Klärung

Die Coronavirus-Pandemie hat uns in schwerwiegende Fragen und belastende medizinische und volkswirtschaftliche Entscheide geworfen. Wir haben die Positionen in einen ethischen und medizinethischen Kontext gesetzt und Hochrechnungen einer kritischen Prüfung unterzogen.

Zwischenzeitlich haben wir zahlreiche positive Rückmeldungen für unser Papier erhalten. Besten Dank dafür. Wir bleiben dran.

Erstellungsdatum: April 2020, Papier herunterladen

Cardiovascular Radiology

Non invasive cardiology involving exercise echocardiography as a non-fancy bedside test should be a corner-stone in diagnosis making and cardiovascular risk assessment. Beside this, we use fancy radiology, that yields more reproducible and more diagnostic results in daily clinical practice.

Fancy radiology is therefore an inevitable requirement for improvements in diagnosis and therapy of many cardiovascular diseases. As 1 out of 4 living cardiologists in Switzerland I can cover CT, CMR and Nuclear, adding stress-echo and carotid imaging approaches probably unique skills in Switzerland.

When I started back in 1994, nuclear was already elaborated, validated and ready for clinical use, while CT and CMR where evolving since 2000 as an important tool in cardiovascular medicine. I have been able to follow the developements since then in daily cardioradiological practice encompassing every year several 100 of patients and multicenter investigations, also together with Prof. Schwitter and Prof. Wahl, from which we received for research purposes patients from the Inselspital, further we performed adenosin stress to scientifically evaluate patency of coronary vessels using coronary connectors, at that time very promising in cardiac surgery.

Actually, I have been reactivting these challenging and rewarding times for about another 5 years. Our tools emcompass first nuclear as usually performed by myself in combination with stress-echo (global function, RF function, pulmonary pressure after exercise, transient ischemic dilation, untriggered volumes rest/stress and lung-heart-ratios for capillary leakage post stress). So this is a real hybrid imaging tool uniquely developed by Kardiolab.

I was a pioneer in Switzerland for Calcium Scoring and coronary angiography with constrast agents, NTG und Betablocker preparation. I am happy to be able to offer, second, this exciting tool for clinical decision making.

Among these techniques, third but not least, CMR remains the most exciting tool, since it allows for tissue characterization and disease quantification in many disease conditions such as coronary artery disease, inflammation and storage problems. The following  modules are ready for use: anatomy, LV and RV function, perfusion included adenosin stress, Gadolinium enhancement (early, late), quantitative flow for QpQs, edema imaging with T2 weighted images. These modules allow to reliably test for many conditions such as myocardial infarction (with viability, transmurality), myocarditis, ARVD, DCM, endomyocardial fibrosis, non-compaction, sarcoidosis, tako-tsubo CMP, pericardial disease, pericardial effusion, constrictive pericarditis, valvular heart disease, coronary anomalies, aortic disease, cardiac masses and tumors. Quantification with FDA approved MASS, Netherlands.

Future developements in CMR at our institution ares T1 mapping, T2 mapping, T2* mapping, ECV, free breathing 3D navigator coronary angiography.

If you wish to refer “difficult cases”, please contact me anytime by phone or email (michel.romanens@hin.ch). You may have noticed, that I avoided to mention congential heart disease. Although we did many such studies with CMR in the past, including real time CMR with exercise ergometer CMR imaging for exercise induced regional and global assessment of RV function, complex cases should be referred to centers with high experience in these cases.

 

Cardiovascular Risk Assessment and Health Technology Assessments of Lipid Lowering Drugs

The Vascular Risk Foundation has adopted a new risk calculator that includes a Health Technology Assessment comparing statins, ezetimibe and PCSK9-Inhibitors. The Excel based information contains unique features about risk prediction in primary prevention (with inclusion of arterial age, if desired), and in secondary prevention as well as a direct comparison of cost-efficiency analysis comparing major lipid lowering drug categories. The calculator can be downloaded here.

The only reason for the existence of cost-efficiency analysis (CEA) is rationing of effective medical therapies. Ineffective and effective medical therapies are defined by the guidelines and not by economical calculations. According to ethical principles, indicated medical therapies should be delivered to every individual (justice principle of Beauchamp and Childress). The choosing wisely Charta is an economical one: “The medical profession must promote justice in the health care system, including the fair distribution of health care resources”. This inclusion has not been a matter of sufficient debate in societies and there is no class I indication based on medical evidence, that such a “”must”” recommendation should be adopted in clinical practice. It has never been shown, that rationed money was more appropriately used elsewhere.

It is of high importance, that physicians understand the strengths and limitations of cost-efficiency assessments in medicine. Our calculator was designed as a teaching tool.

HTA: erste Schweizerische Kosteneffizienzanalyse zu Statinen und Ezetimibe

Die Stiftung VARIFO hat eine Kosteneffizienz-Analyse zu generischen Statinen und Ezemibe durchgeführt und diese dem Bundesamt für Gesundheit am 13. April 2018 übermittelt. Einerseits wurde mit QALY Modell des Swiss Medical Boards SMB gerechnet, andererseits mit einem Kostenmodell der VARIFO, welches auf personalisierten Daten zum Risiko und auf dem LDL Ausgangswert rechnet. Das wichtigste: die Statine sind heute sehr kosten-effizient, Ezetimibe hat eine stark überhöhten Preis von mehr als einem Franken pro Tag, die generischen Statine sind hingegen “underprized”, d.h., die Tageskosten für Atorvastatin und Rosuvastatin könnten durchaus höher sein. Dies schafft einen Kostenausgleich in der prävention kardiovaskulärer Krankheiten. In der Tat ein neuer Aspekt. Der Report zeigt die Grenzen des QALY Konzepts auf sowie neue Wege zu personalisierten Preismodellen. Mehr …

Lieber ARB als ACE-I in der Hypertonie

Cardiology Today
Review: No reason to use ACE inhibitors for hypertension

Messerli F, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;doi:10.1016/j.jacc.2018.01.058.
March 26, 2018

Franz H. Messerli

In a review published in the Journal of the American College of Cardiology, four experts stated there is no reason to use ACE inhibitors to treat hypertension when angiotensin receptor blockers can be used instead.

“Because efficacy is similar but adverse events are fewer with [angiotensin receptor blockers], risk-to-benefit analysis in aggregate indicates that at present there is little, if any, clinical reason to use ACE inhibitors for the treatment of hypertension and so-called compelling indications,” Cardiology Today Editorial Board Member Franz H. Messerli, MD, from the department of cardiology and clinical research, University Hospital, Bern, Switzerland, and the division of cardiology, Mount Sinai Medical Center, Icahn School of Medicine, and colleagues wrote.

The researchers reviewed the literature to compare the safety and efficacy of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers for the treatment of hypertension and hypertension associated with compelling indications, including CAD, HF, chronic kidney disease (CKD), diabetes and cerebrovascular disease.

Efficacy similar

For BP reduction, “no clinically meaningful difference in antihypertensive efficacy” has been demonstrated between the two drug classes, and “meta-analyses of clinical trials suggest numerically greater reductions in office systolic and diastolic BP with [angiotensin receptor blockers] when compared with ACE inhibitors,” Messerli and colleagues wrote.

Clinical trials have not demonstrated any difference in efficacy between the two drug classes for reducing CV outcomes in patients with hypertension or at high risk for CV events, according to the authors.

Among patients with CAD, angiotensin receptor blockers “reduce CV events, including the risk of MI, as effectively but more safely than ACE inhibitors,” Messerli and colleagues wrote.

Among patients with HF, both drug classes have been shown to be more effective than placebo, and a significant all-cause mortality benefit has been seen with ACE inhibitors but not angiotensin receptor blockers, but the sample size for angiotensin receptor blockers is much smaller, the authors wrote.

Most studies of the drugs in patients with CKD have shown no difference in benefit, but one study of more than 14,000 patients with CKD found that mortality rates were higher in those using ACE inhibitors than in those using angiotensin receptor blockers, according to the researchers.

Most studies of the drugs in patients with diabetes have shown no difference in benefit, but one found angiotensin receptor blockers were better at reducing events than ACE inhibitors regardless of diabetes history, Messerli and colleagues wrote.

The drugs have shown no difference in stroke rates in patients with cerebrovascular disease, according to the researchers.

Blutdruck Selbstkontrollen überlegen

Praxis- oder Selbstmessung? Beim Blutdruck ist’s die Kombi!

Ein unzureichend kontrollierter Blutdruck lässt sich stärker senken, wenn Ärzte die Therapieanpassung nicht nur auf der Basis von Praxis-, sondern auch von regelmäßigen Selbstmessungen des Patienten vornehmen.

Von Beate Schumacher

Patienten, deren Selbstmessung bei der Blutdruckeinstellung berücksichtigt worden war, hatten einen um 3,5 mmHg niedrigeren Blutdruck als Patienten mit alleiniger Praxismessung. © Peter Maszlen / stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodell)

OXFORD. Viele Ärzte berücksichtigen bei Behandlungsentscheidungen in der Hochdrucktherapie auch Blutdruckwerte, die die Patienten selbst ermitteln. Der Nutzen dieser Vorgehensweise wird nun durch eine randomisierte kontrollierte Studie bestätigt: Nach einem Jahr war der Blutdruck besser eingestellt als bei Patienten, deren Therapie nur anhand von Praxismessungen nachjustiert wurde (Lancet 2018; 391: 949–959) .

An der Studie waren 1182 Patienten beteiligt, die trotz medikamentöser Therapie einen Blutdruck über 140/90 mmHg hatten . Sie wurden drei Gruppen zugeteilt: mit Selbstkontrollen , mit Selbstkontrollen plus Telemonitoring oder mit der üblichen Versorgung mit Praxismessungen . Die Patienten, mittleres Alter 66 Jahre, wiesen einen Blutdruck von 153,1/85,5 mmHg auf. 85 Prozent beendeten die Studie planmäßig nach einem Jahr, die Ausfallquote war in den Interventionsgruppen mit 17 Prozent etwas höher als in der Kontrollgruppe mit zwölf Prozent.

Der systolische Druck nach zwölf Monaten, der als primärer Studienendpunkt definiert war, betrug mit Selbstmessungen 137,0 mmHg, mit zusätzlichem Telemonitoring 136,0 mmHg und mit dem Standardvorgehen 140,4 mmHg. Bereinigt hatten Patienten mit Selbst- beziehungsweise Telemonitoring einen um 3,5 beziehungsweise 4,7 mmHg und damit statistisch signifikant niedrigeren systolischen Druck als die Kontrollpatienten; zwischen alleinigen Selbstkontrollen und zusätzlichem Telemonitoring zeigte sich dagegen keine signifikante Differenz.

Mit Telemonitoring wurde die stärkere Blutdrucksenkung jedoch etwas schneller erreicht als mit Selbstmessungen allein, der Unterschied zur Kontrollgruppe war hier schon nach sechs Monaten signifikant.

Die Überlegenheit der Selbstmessungen mit und ohne Teleüberwachung nach einem Jahr war in allen Patientengruppen zu beobachten, unabhängig von Geschlecht, Alter, Blutdruckziel oder kardiovaskulären Vorerkrankungen.

Ausschlaggebend für die niedrigeren Drücke in den Interventionsgruppen war offenbar eine stärkere Intensivierung der Pharmakotherapie: Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden 0,11 (Selbstkontrollen) beziehungsweise 0,13 (Telemonitoring) zusätzliche Medikamente mehr verordnet. Auf die Therapieadhärenz oder andere nichtpharmakologische Parameter hatten die Selbstkontrollen dagegen keine Auswirkungen.

Auch hinsichtlich der Nebenwirkungen ließen sich keine Unterschiede feststellen. Die Selbstmessungen führten auch nicht zu mehr Ängsten bei den Patienten. Die Zahl der Hausarztbesuche nahm ebenfalls nicht zu.

Der Erfolg der Selbstkontrollen zur Therapietitration zeigt nach Ansicht der Autoren, dass die Technologie reif sei für einen breiteren Einsatz: „Hausärzte sollten selbst gemessene Werte in die Titration von Blutdruckmedikamenten mit einbeziehen“, fordern Richard McManus von der Uni Oxford und seine Kollegen. Das Ziel für die häuslichen Messungen müsse allerdings 5 mmHg unter den anzustrebenden Zielwerten liegen. Zwei frühere Studien zu Selbstmessungen zum Zweck der Therapieanpassung hatten dies nicht beachtet – und in den Gruppen mit Selbstmessung eine schlechtere Blutdruckeinstellung erreicht.

Hausärzte sollten selbst gemessene Werte in die Titration von Blutdruckmedikamenten mit einbeziehen.

Richard McManus und Kollegen Universität Oxford