Lieber ARB als ACE-I in der Hypertonie

Cardiology Today
Review: No reason to use ACE inhibitors for hypertension

Messerli F, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;doi:10.1016/j.jacc.2018.01.058.
March 26, 2018

Franz H. Messerli

In a review published in the Journal of the American College of Cardiology, four experts stated there is no reason to use ACE inhibitors to treat hypertension when angiotensin receptor blockers can be used instead.

“Because efficacy is similar but adverse events are fewer with [angiotensin receptor blockers], risk-to-benefit analysis in aggregate indicates that at present there is little, if any, clinical reason to use ACE inhibitors for the treatment of hypertension and so-called compelling indications,” Cardiology Today Editorial Board Member Franz H. Messerli, MD, from the department of cardiology and clinical research, University Hospital, Bern, Switzerland, and the division of cardiology, Mount Sinai Medical Center, Icahn School of Medicine, and colleagues wrote.

The researchers reviewed the literature to compare the safety and efficacy of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers for the treatment of hypertension and hypertension associated with compelling indications, including CAD, HF, chronic kidney disease (CKD), diabetes and cerebrovascular disease.

Efficacy similar

For BP reduction, “no clinically meaningful difference in antihypertensive efficacy” has been demonstrated between the two drug classes, and “meta-analyses of clinical trials suggest numerically greater reductions in office systolic and diastolic BP with [angiotensin receptor blockers] when compared with ACE inhibitors,” Messerli and colleagues wrote.

Clinical trials have not demonstrated any difference in efficacy between the two drug classes for reducing CV outcomes in patients with hypertension or at high risk for CV events, according to the authors.

Among patients with CAD, angiotensin receptor blockers “reduce CV events, including the risk of MI, as effectively but more safely than ACE inhibitors,” Messerli and colleagues wrote.

Among patients with HF, both drug classes have been shown to be more effective than placebo, and a significant all-cause mortality benefit has been seen with ACE inhibitors but not angiotensin receptor blockers, but the sample size for angiotensin receptor blockers is much smaller, the authors wrote.

Most studies of the drugs in patients with CKD have shown no difference in benefit, but one study of more than 14,000 patients with CKD found that mortality rates were higher in those using ACE inhibitors than in those using angiotensin receptor blockers, according to the researchers.

Most studies of the drugs in patients with diabetes have shown no difference in benefit, but one found angiotensin receptor blockers were better at reducing events than ACE inhibitors regardless of diabetes history, Messerli and colleagues wrote.

The drugs have shown no difference in stroke rates in patients with cerebrovascular disease, according to the researchers.

Blutdruck Selbstkontrollen überlegen

Praxis- oder Selbstmessung? Beim Blutdruck ist’s die Kombi!

Ein unzureichend kontrollierter Blutdruck lässt sich stärker senken, wenn Ärzte die Therapieanpassung nicht nur auf der Basis von Praxis-, sondern auch von regelmäßigen Selbstmessungen des Patienten vornehmen.

Von Beate Schumacher

Patienten, deren Selbstmessung bei der Blutdruckeinstellung berücksichtigt worden war, hatten einen um 3,5 mmHg niedrigeren Blutdruck als Patienten mit alleiniger Praxismessung. © Peter Maszlen / stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodell)

OXFORD. Viele Ärzte berücksichtigen bei Behandlungsentscheidungen in der Hochdrucktherapie auch Blutdruckwerte, die die Patienten selbst ermitteln. Der Nutzen dieser Vorgehensweise wird nun durch eine randomisierte kontrollierte Studie bestätigt: Nach einem Jahr war der Blutdruck besser eingestellt als bei Patienten, deren Therapie nur anhand von Praxismessungen nachjustiert wurde (Lancet 2018; 391: 949–959) .

An der Studie waren 1182 Patienten beteiligt, die trotz medikamentöser Therapie einen Blutdruck über 140/90 mmHg hatten . Sie wurden drei Gruppen zugeteilt: mit Selbstkontrollen , mit Selbstkontrollen plus Telemonitoring oder mit der üblichen Versorgung mit Praxismessungen . Die Patienten, mittleres Alter 66 Jahre, wiesen einen Blutdruck von 153,1/85,5 mmHg auf. 85 Prozent beendeten die Studie planmäßig nach einem Jahr, die Ausfallquote war in den Interventionsgruppen mit 17 Prozent etwas höher als in der Kontrollgruppe mit zwölf Prozent.

Der systolische Druck nach zwölf Monaten, der als primärer Studienendpunkt definiert war, betrug mit Selbstmessungen 137,0 mmHg, mit zusätzlichem Telemonitoring 136,0 mmHg und mit dem Standardvorgehen 140,4 mmHg. Bereinigt hatten Patienten mit Selbst- beziehungsweise Telemonitoring einen um 3,5 beziehungsweise 4,7 mmHg und damit statistisch signifikant niedrigeren systolischen Druck als die Kontrollpatienten; zwischen alleinigen Selbstkontrollen und zusätzlichem Telemonitoring zeigte sich dagegen keine signifikante Differenz.

Mit Telemonitoring wurde die stärkere Blutdrucksenkung jedoch etwas schneller erreicht als mit Selbstmessungen allein, der Unterschied zur Kontrollgruppe war hier schon nach sechs Monaten signifikant.

Die Überlegenheit der Selbstmessungen mit und ohne Teleüberwachung nach einem Jahr war in allen Patientengruppen zu beobachten, unabhängig von Geschlecht, Alter, Blutdruckziel oder kardiovaskulären Vorerkrankungen.

Ausschlaggebend für die niedrigeren Drücke in den Interventionsgruppen war offenbar eine stärkere Intensivierung der Pharmakotherapie: Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden 0,11 (Selbstkontrollen) beziehungsweise 0,13 (Telemonitoring) zusätzliche Medikamente mehr verordnet. Auf die Therapieadhärenz oder andere nichtpharmakologische Parameter hatten die Selbstkontrollen dagegen keine Auswirkungen.

Auch hinsichtlich der Nebenwirkungen ließen sich keine Unterschiede feststellen. Die Selbstmessungen führten auch nicht zu mehr Ängsten bei den Patienten. Die Zahl der Hausarztbesuche nahm ebenfalls nicht zu.

Der Erfolg der Selbstkontrollen zur Therapietitration zeigt nach Ansicht der Autoren, dass die Technologie reif sei für einen breiteren Einsatz: „Hausärzte sollten selbst gemessene Werte in die Titration von Blutdruckmedikamenten mit einbeziehen“, fordern Richard McManus von der Uni Oxford und seine Kollegen. Das Ziel für die häuslichen Messungen müsse allerdings 5 mmHg unter den anzustrebenden Zielwerten liegen. Zwei frühere Studien zu Selbstmessungen zum Zweck der Therapieanpassung hatten dies nicht beachtet – und in den Gruppen mit Selbstmessung eine schlechtere Blutdruckeinstellung erreicht.

Hausärzte sollten selbst gemessene Werte in die Titration von Blutdruckmedikamenten mit einbeziehen.

Richard McManus und Kollegen Universität Oxford

Krieg der NOAK Händler?

NOAK Hersteller scheinen sich zu bekriegen, die einen werfen den anderen unlautere Werbung vor, währenddem die anderen mit Hypothesen generierenden Studien (z.B. postmarketing Studie von Hohnloser) die Meinung der Aerzteschaft beeinflussen. Leider haben gewisse Firmen die ethischen Grundpfeiler der Kommunikation zwischen Arzt und Pharma verlassen. Die Marketingabteilungen machen Druck auf die Pharmavertreterinnen und Pharmavertreter, das wording in der Kommunikation ist unsauber und tendenziös. Wenn dann auf Nachfrage zugegeben wird, dass man das macht, weil die andere Firma das eigene Produkt mit unlauteren Mitteln angreift, haben die NOAK Hersteller offenbar nicht begriffen, dass sie sich mit solchen Strategien selber an die Wand fahren. Übrigens: interessant wird nun sein, wie die Preise durch das BAG angepasst werden. NOAK A vs B erzeugt auf 10’000 behandelte nämlich einen Preisunterschied von 1 Mio. Franken pro Jahr.

Stress-Echokardiographie bei Brustbeschwerden

Brustschmerz abklären: Hier sind funktionelle Tests effizient

Inwieweit lässt sich das Symptom Brustschmerz mithilfe nichtinvasiver funktioneller Tests abklären? Ein Expertenteam hat verschiedene Verfahren jetzt in einer Analyse verglichen.

Von Elke Oberhofer

MRT, Stressecho oder CT-Angiografie: Forscher haben untersucht, welches Verfahren sich zur Abklärung von Brustschmerz bei Niedrigrisikopatienten am besten eignet. © digitalefotografien/stock.adobe.com

BERN. Bei der Frage, mit welcher Strategie man akute Brustschmerzen bei Niedrigrisikopatienten abklären soll, sind sich internationale Fachgesellschaften uneins. Während die Leitlinien der US-Gesellschaften AHA und ACC funktionelle Tests wie Stressecho und MRT als initiale Maßnahmen empfehlen, setzt das britische NICE-Institut auf die koronare CT-Angiografie als Verfahren der ersten Wahl; funktionelle Tests sollen demnach erst bei unklaren Ergebnissen angewendet werden.

Ein Team mit Forschern aus der Schweiz, Griechenland, Großbritannien und Kanada hat nun die verschiedenen nichtinvasiven Strategien verglichen (BMJ 2018; 360: k504). Dabei nahmen sie sich ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien vor: 18 der Studien umfassten Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit niedrigem Risiko, definiert als Brustschmerz in Ruhe über mindestens fünf Minuten in den vergangenen 24 Stunden, wobei der EKG-Befund und der Troponintest negativ sein sollten (n = 11329). In zwölf weiteren Studien bestand die Population aus Patienten mit Verdacht auf stabile KHK (n = 22062).

Als primärer Endpunkt diente eine weiterführende Diagnostik in Form einer invasiven Koronarangiografie sowie jegliche koronare Revaskularisierung. Zu den überprüften Tests bei den Patienten mit Niedrigrisiko-ACS gehörten Stressecho, Kardio-MRT sowie Belastungs-EKG. Vor allem die ersten beiden Strategien mündeten deutlich seltener in eine invasive Koronarangiografie als die initiale CT-Angiografie (Odds Ratio 0,28 beziehungsweise 0,32) Für das Belastungs-EKG lag die OR bei 0,53.

Die CT-Angiografie war bei diesen Patienten auch das Verfahren, das am häufigsten eine Revaskularisierung nach sich zog. Demgegenüber lagen die Raten für das MRT bei 0,17, für das SPECT-MPI* bei 0,57 und für den jeweiligen diagnostischen Standard bei 0,68. Keine der untersuchten Strategien hatte Einfluss auf die Rate der nachfolgenden Infarkte.

Bei Patienten mit Verdacht auf stabile KHK schnitten Stressecho (OR 0,24) und SPECT-MPI (OR 0,57) im Hinblick auf weiterführende Tests im Vergleich mit der CT-Angiografie am besten ab. Die häufigsten Nachuntersuchungen in Relation zu den anderen Verfahren zog das Belastungs-EKG nach sich. Im Hinblick auf Tod und Herzinfarkt konnten für diese Patienten keine belastbaren Aussagen getroffen werden.

Die Studie habe gezeigt, so das Team um George C. M. Siontis vom Inselspital Bern, dass eine Strategie auf der Basis der CT-Angiografie bei Niedrigrisiko-ACS-Patienten eine vergleichsweise hohe Rate an Überweisungen zur invasiven Koronarangiografie sowie an Revaskularisierungen zur Folge habe, wobei in so manchem Fall keine Ischämie nachweisbar sei. Hochsensitive Troponin-Assays seien in der Metaanalyse nur in einer Minderzahl von Fällen zum Einsatz gekommen; sie könnten bei dieser Patientengruppe dazu dienen, unnötige diagnostische Maßnahmen zu verhindern. Allerdings müsse man sich bewusst sein, dass erhöhte Werte auch bei nichtkoronaren Erkrankungen aufträten.

Auch bei Patienten mit Verdacht auf stabile Angina pectoris sprechen die Ergebnisse den Experten zufolge für eine initiale Strategie basierend auf funktionellen Tests . Die CT-Angiografie als erste Wahl wird dagegen von den Daten nicht unterstützt.

*Single photon emission computed tomography-myocardial perfusion imaging

Studienergebnisse

– Bei niedrigem Risiko für ein akutes Koronarsyndrom mündeten Stressecho und Kardio-MRT deutlich seltener in eine invasive Koronarangiografie als die initiale CT-Angiografie .

– Bei Verdacht auf stabile KHK schnitten Stressecho und SPECT-MPI im Hinblick auf weiterführende Tests im Vergleich mit der CT-Angiografie am besten ab.

Konklusion Kardiolab: Die Stress-Echokardiographie ist sowohl bei akuten und stabilen Koronarsyndromen der MRT, der MPS ebenbürtig und betreffend unnötigen weiteren Abklärungen mit Herzkatheter der CT Untersuchung überlegen.

Odyssey Studie positiv

Odyssey …

…with an average LDL reduction estimated of Kardiolab to be 1.13 mmol/l or 50%. In Fourier, LDL reduction was 59%.

…was stopped after a median time of 2.8 years in 19’000 participants. Fourier was stopped after 2.2 years in 27’564 participants.

…patients were 4 years younger than Fourier patients.

…had a 10 year CTT endpoint of about 40%, Fourier 50%.

…had a 10 year absoute risk reduction of 5.7% (NNT 18), Fourier 8.6% (NNT 12)

…had a relative risk reduction of 13%, Fourier 17%

 

Smarter Medicine

Hier mein Beitrag zu smarter medicine, unter Besprechung von Aspketen der Philosophie, der Sprachnormierung, der Implikationen, den statistischen Fragen, den Rechtsaspekten, die Rolle der SAMW (insbesondere smarter medicine und Euthanasie – aber lest selber) und weiterführende Links auf www.smartermedicine.info

Smarter Medicine mit seinem Narrativ „choosing wisely“ ist eine utilitaristische Bewegung. Ziel ist die Unterordnung medizinischer Indikationsentscheide unter den gesundheits-ökomischen Imperativ.

Die Propagierung dieses Narrativs in der Gesellschaft, nicht zuletzt durch die Ärzteschaft und die SAMW/ZEK selbst, ist mehr als eine Irritation für die Medizin. Es geht um die Zerstörung der normativen Kraft der Medizin als wissenschaftliches und soziales Gebilde.

Will die Medizin sich nicht abschaffen lassen, muss sie ein Gegennarrativ entwickeln. An die Stelle von „smarter medicine“ tritt die „normative medicine“.

Smarter medicine hat zu einem Dammbruch der Patientenversorgung ausserhalb der Medizinischen Wissenschaft geführt. Dazu als Warnung, wie weit die heutigen Entwicklung geht, das Dammbruch Argument im Papier der Nationalen Ethik-Kommission «Beihilfe zum Suizid» Stellungnahme Nr.9/2005:

„Das Dammbruch-Argument setzt sich aus zwei Elementen zusammen: Das eine ist logisch-begrifflich, das andere soziologisch-empirisch. Mit der Legalisierung der Suizidhilfe – so das erste Element – sei man aus Kohärenzgründen gezwungen, in verwandten Bereichen, etwa in der Frage der aktiven Sterbehilfe, auch Konzessionen einzugehen. Die Zulassung der Suizidhilfe ziehe – so das zweite Element – auch die Gefahr von Missbräuchen nach sich, namentlich des Abgleitens in die unfreiwillige Sterbehilfe. Der Akzent liegt hier auf einer unterstellten psychosozialen Veranlagung des Menschen, zunehmend Praktiken zu akzeptieren, die es mehr und mehr an Respekt für das menschliche Leben fehlen lassen. Durch die Suizidhilfe könnte, so die Befürchtung, der gesellschaftliche Druck anwachsen, zu sterben, wenn das eigene Leben für andere eine Last darstellt. Eine Liberalisierung des assistierten Sterbens könne dazu führen, dass sich die Gesellschaft auf diesem Weg die Kosten spart, die für eine menschenwürdige Pflege nötig wären.“

Women and Atherosclerosis

Dear All

November 22, I present “Low coronary risk calculator based detection rates of old arteries in middle-aged women at recommended decision thresholds” during the Workshop “Screening” Parallel Session A4 – 22.11.2017 von 14-15 Uhr an der Public Health Conference in Basel, Switzerland.